Implante de glaucoma PAUL® en glaucoma neovascular

Objetivo 

Actualizar a los oftalmólogos sobre los implantes no valvulados de nueva generación, en particular el implante de glaucoma PAUL®, mediante el análisis de la literatura científica reciente, con el fin de optimizar la toma de decisiones clínicas y el manejo quirúrgico del GNV.

Metodología 

Se realizó una revisión narrativa y descriptiva de la literatura científica actual relacionada con el implante de glaucoma PAUL®, y se analizaron estudios clínicos, series de casos y reportes recientes, con el objetivo de integrar una visión crítica y actualizada de su uso en escenarios clínicos complejos.

Resultados 

1. Técnica quirurgica: en la mayoría de los casos, el PGI se coloca en el cuadrante superotemporal, aunque puede colocarse en cuadrantes alternativos. Se coloca una sutura de tracción con Vycril 7.0; la exposición quirúrgica se realiza mediante una peritomía conjuntival y de tenon en el cuadrante seleccionado; se aplica mitomicina C a una concentración de 0.5 mg/mL durante dos a cinco minutos en el área destinada a la colocación de la placa del implante; se lava con 20-30cc de solución salina; se comprueba flujo del tubo con solucion salina y se introduce una sutura de prolene 6-0 dentro del tubo con el objetvio de restringir el flujo; la placa del PGI se introduce por debajo de los músculos rectos y se fija a la esclera mediante suturas de nylon 9–0, seda 7-0 o prolene 9-0 aproximadamente a 10 mm por detrás del limbo corneal; se utiliza una cánula calibre 25 para crear un túnel hacia la cámara anterior 4-5 milimetros del limbo quirúrgico; tras recortar el tubo a la longitud requerida, este se introduce a través del túnel hacia la cámara anterior y se fija mediante una sutura de nylon 9–0 o 10-0 en configuración tipo “caja”; si es posible, el tubo se protege con un injerto de esclera o fascia lata de doble capa, fijado con la ayuda de adhesivo de fibrina o sutura Nylon 10-0; la sutura de Prolene se aloja, habitualmente, en un bolsillo subconjuntival en el cuadrante inferior, o se fija a la cornea; si se observa una mayor salida de flujo o hay riesgo alto de hipotonia, se coloca una sutura de vycril 7-0 o de nylon 9-0 alrededor del tubo para restringir el flujo. El procedimiento concluye con el cierre conjuntival, a partir de dos suturas de nylon 10–0 con nudo corredizo en los extremos, y dos suturas adicionales tipo colchonero con nylon 10–0. 

2. Control de la presión intraocular: el PGI logró una reducción significativa de la PIO en GNV, alcanzando una disminución del 53.1 % a los 12 meses (de 27.22 mm Hg en el preoperatorio a 12.95 mmHg) [12].

El análisis de Kaplan–Meier mostró tasas de éxito del 60-80 % para PIO ≤ 21 mmHg, mientras que solo del 10 % para PIO ≤ 12 mmHg [12].

3. Complicaciones: el  39.1 % de los pacientes presentó alguna complicación, siendo las relacionadas con hipotonía las más frecuentes (17 %) [12]. La tasa de hifema se observa en el 8.7 % de los pacientes, presentando dicha complicación durante la primera semana posterior a la cirugía [12]. Un 8.6 % requiere revisión de tubo por dehiscencia conjuntival [12], además, otras complicaciones que se pueden observar son atalamia, uveítis postquirúrgica, infección, erosión conjuntival, obstrucción del tubo, migración o malposición del tubo, diplopia/alteraciones de la motilidad o descompensación corneal. 

El 21.7 % de los pacientes continuó recibiendo inyecciones intravítreas  (el 8.6 % con  fotocoagulación panretiniana) [12]. Es importante mencionar que la sutura de Prolene se sugiere retirar después de las 4 semanas (idealmente alrededor de los 3 meses).