GLAUCOMA
4. Diagnóstico de glaucoma
El diagnóstico de glaucoma puede resultar sencillo en pacientes que tienen un daño moderado o severo; sin embargo, el daño incipiente, el cual es el momento de la enfermedad en que desearíamos actuar para obtener un mejor pronóstico, representa un reto. Cuando estamos ante un paciente con sospecha de glaucoma, existen varios factores a considerar en el proceso mental como médicos, estos factores van más allá de la presión intraocular y de las características del nervio óptico.
La tomografía de coherencia óptica (OCT por sus siglas en inglés) nos permite obtener una descripción de los datos biométricos del nervio óptico, así como estudiar la capa de fibras nerviosas peripapilar (CFNp), a nivel macular (CFNm) y el mapa macular de células ganglionares (CCCm).
El daño por glaucoma puede verse reflejado en el anillo neurorretiniano como alteraciones focales o generalizadas. Debido a la distribución en arco de las fibras nerviosas con respecto al disco, cuando observamos alguna alteración en las zonas de vulnerabilidad (al menos la superior e inferior) podemos predecir en qué parte del área macular se encuentra el daño; no obstante, incluso antes de que haya un cambio notorio en el anillo neurorretiniano, el área macular puede darnos la pista sobre la presencia de esta enfermedad. Para entender la importancia de la mácula en el diagnóstico, debemos recordar que la mácula contiene alrededor del 30 % de las células ganglionares de la retina, a pesar de representar solo el 2 % del área total de la retina. Además, la CCCm presenta menor variabilidad entre individuos y, por ende, es menos afectada por factores oculares y demográficos.
Actualmente varias plataformas de OCT tienen la capacidad de generar un mapa de campo amplio, en el que evalúan la CFNm con la CCCm en la extensión del área macular. Cuando nos encontremos ante un OCT y una campimetría, debemos recordar que son estudios en los cuales están comparando al paciente con un conjunto de individuos con características estándar. Reconocer justamente los puntos en los cuales el paciente no cumple con estas circunstancias, permitirá realizar un diagnóstico más certero.
Finalmente, debemos tener en mente que ningún estudio por sí solo permite hacer el diagnóstico; es la correlación entre lo que vemos en la exploración clínica, el estudio funcional y el estudio estructural lo que nos llevará a un diagnóstico certero y, por ende, a un pronóstico más optimista para nuestro paciente.
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5. Glaucoma neovascular
El glaucoma neovascular (GNV) es una forma grave de glaucoma secundario, a menudo refractaria al tratamiento, que conlleva un pronóstico visual muy desfavorable. Se caracteriza por la aparición de nuevos vasos sanguíneos sobre el iris y el ángulo iridocorneal, frecuentemente asociada a una membrana fibrovascular que limita el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior, lo que provoca un aumento de la presión intraocular.
La causa subyacente más común del GNV es la isquemia retiniana, responsable del 95 % de los casos. Las condiciones que con mayor frecuencia conducen al GNV incluyen retinopatía diabética proliferativa y oclusión de la vena central de la retina. El aumento actual en la prevalencia del GNV se relaciona, en parte, con el incremento de personas con diabetes.
5.1 Patogénesis y características clínicas
La isquemia retiniana es el principal impulsor del GNV, ya que estimula la producción de factores pro-angiogénicos. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y sus receptores (VEGFRs), particularmente el VEGF-A y el VEGFR2, son moléculas clave en la iniciación y dirección del crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en el segmento anterior del ojo. Los signos clínicos consistentes del GNV son la neovascularización del iris (rubeosis), ectropión uveal en el borde pupilar y la neovascularización del ángulo con el aumento de la presión intraocular. La progresión de la enfermedad se caracteriza por la formación de una membrana fibrovascular que ocluye la malla trabecular, y lleva a un glaucoma de ángulo abierto secundario. Posteriormente, la contracción de esta membrana causa sinequias anteriores periféricas, resultando en un glaucoma de ángulo cerrado secundario.
5.2 Diagnóstico y tratamiento
Es indispensable identificar los neovasos en iris y realizar gonioscopía para estudiar neovascularización, grado de apertura (o cierre) del ángulo y establecer el estadio. El abordaje diagnóstico y manejo incluyen identificar y tratar oportunamente la etiología de la isquemia.
El manejo del GNV busca tres objetivos principales: 1) reducir la isquemia ocular y tratar su causa subyacente, 2) reducir la PIO elevada una vez instalada, y 3) controlar el proceso inflamatorio.
Terapias médicas
- Tratamientos médicos para control inicial de PIO y de inflamación.
- Terapia Anti-VEGF: la inyección intravítrea de antiangiogénicos controla la isquemia de retina y los efectos del VEGF en segmento anterior por lo que reduce la rubeosis del iris y del ángulo. Su uso es fundamental para limitar la progresión y controlar y estabilizar el cuadro clínico agudo.
- Panfotocoagulación retiniana (PRP): se considera el tratamiento principal y definitivo para la isquemia retiniana y control a largo plazo del GNV. Tiene que ser completa (todos los cuadrantes) e incluir periferia extrema. La principal causa de falla en el manejo es una fotocoagulación incompleta.
Tratamientos quirúrgicos
- Válvula de Ahmed: implante con válvula que restringe el flujo de drenaje hasta que la presión supera los 8 a 12 mm Hg. Elección preferida en ojos con GNV, para una reducción inmediata de la PIO, con menor riesgo de hipotonía postoperatoria. Es recomendable el uso de antiangiogénicos perioperatorios para disminuir la incidencia de complicaciones como sangrados y reducir la respuesta cicatricial. El uso de mitomicina C puede ser un adyuvante para disminuir fibrosis y enquistamiento del implante valvular.
- Dispositivos sin válvula (Baerveldt, Paul): novedoso dispositivo no valvulado con tubo más pequeño, diseñado para el tratamiento del glaucoma refractario. Aunque no es necesario suturarlo puede haber riesgo de hipotonía temprana por lo que se puede usar una sutura absorbible. Ha demostrado mayor efectividad para reducir la presión a largo plazo en comparación con el implante de válvula de Ahmed.
- Trabeculectomía con mitomicina (MMC): se ha utilizado en el GNV, con o sin antiangiogénico intravítreo. Está indicada para ojos en control de su cuadro agudo congestivo. Un estudio que comparó el implante de Baerveldt con la trabeculectomía con MMC en GNV encontró tasas de éxito similares para control de la PIO (59.1 % para Baerveldt y 61.6 % para trabeculectomía al año) y tampoco diferencias en agudeza visual ni número de medicamentos.
- Procedimientos ciclodestructivos: indicados en ojos con mal pronóstico, con pobre control de la patología de base o en ojos ciegos dolorosos. Incluyen la ciclocriocoagulación, ciclodiatérmica y ciclofotocoagulación transescleral. La ciclofotocoagulación con láser de diodo (CFCLD) es la más utilizada. Estos procedimientos ciclodestructivos tienen mayor riesgo de ptisis por hipotonía.
Otras cirugías: la cirugía de catarata en GNV se debe realizar en todos los casos donde sea significativa e impida la visualización y el tratamiento con láser de retina. También debe valorarse como parte de un abordaje quirúrgico combinado con cirugías filtrantes. Idealmente debe realizarse una vez que la PIO y la inflamación estén controladas con manejo médico.
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- Sahyoun M, Edward DP. Surgical management of neovascular glaucoma: current options and evolving trends. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):271-289.
6.Glaucoma y cristalino: cierre angular
La enfermedad por cierre angular se ha clasificado, desde el 2002, en un proceso de tres estadios basado en su historia natural. El daño al nervio óptico es el resultado de un desorden anatómico y funcional del segmento anterior que ocasiona obstrucción de la malla trabecular con aumento de la presión intraocular de manera sostenida o intermitente. A estas etapas las nombramos: sospecha de cierre angular, cierre angular primario y glaucoma de ángulo cerrado. Identificar oportunamente este proceso tiene la finalidad de prevenir el desarrollo de la neuropatía óptica.
6.1 Etapas y sus características
| Sospecha de cierre angular primario (SCAP) | Ojo en el que se considera posible el contacto aposicional entre el iris periférico y la malla trabecular posterior. Un ángulo en el que no se pueden ver >180° de la malla trabecular posterior (la parte que a menudo está pigmentada). |
| Cierre angular primario (CAP) | Ojo con un ángulo ocluible y características que indican obstrucción trabecular por el iris periférico, como sinequias anteriores periféricas, presión intraocular elevada, remolinos iridiscentes (distorsión de las fibras radiales del iris), opacidades del cristalino llamadas “glaucofleken” o deposición excesiva de pigmento en la superficie trabecular. El disco óptico no presenta daño glaucomatoso. |
| Glaucoma por cierre angular primario (GACP) | CAP junto con evidencia de glaucoma. |
Clásicamente, se ha considerado que el bloqueo pupilar relativo es el principal mecanismo que subyace a la presencia del cierre angular primario y que la iridotomía periférica con láser es el tratamiento de elección. Sin embargo, la sospecha clínica de otros mecanismos fisiopatológicos del cierre angular ha sido comprobada con el advenimiento de los estudios de imagen del segmento anterior como la tomografía de coherencia óptica y, especialmente, la ultrabiomicroscopía. Así, el involucro de los diferentes componentes como el cristalino, iris, cuerpo ciliar y coroides, enfatiza el origen multifactorial de esta enfermedad.
6.2 Manejo y tratamientos
Se han realizado estudios prospectivos controlados y aleatorizados, especialmente en población asiática, para evaluar la eficacia de la iridotomía láser. Dos de esos estudios son el ZAP trial y ANA-LIS a 14 y 5 años de seguimiento respectivamente. Tienen prácticamente la misma metodología de aleatorizar un ojo a observación y el otro ojo del mismo paciente a la realización de iridotomías láser en pacientes mayores de 50 años de edad. El desenlace a evaluar fue la progresión a cierre angular primario determinado por la elevación de la presión intraocular (mayor a 24 mmHg en ZAP y 21mmHg en ANA-LIS), crisis de cierre angular agudo y la presencia de sinequias anteriores periféricas en el tiempo de evaluación. En ambos estudios se detectó beneficio de realizar la iridotomía con láser, con una reducción del riesgo del desenlace primario del 69.9 % en el estudio ZAP y del 45 % en ANA-LIS, comparado con los ojos en observación. El número necesario a tratar (NNT) fue de 12 en ZAP y 22 en ANA-LIS. Cabe resaltar que la mayoría de los que alcanzaron el punto de desenlace fue por sinequias anteriores periféricas y que el riesgo acumulado de progresión para desarrollar cierre angular primario fue bajo. Así, de acuerdo a diferentes evidencias, las intervenciones dependen de la severidad de la enfermedad y de la presencia de catarata.
La influencia del crecimiento progresivo del cristalino en el cierre angular primario ha motivado la realización de múltiples estudios para evaluar el beneficio de su extracción. El estudio EAGLE (prospectivo, controlado y aleatorizado) reportó que en pacientes mayores de 50 años con cierre angular primario y glaucoma de ángulo cerrado de reciente diagnóstico y presión intraocular basal de 30 mmHg, la extracción del cristalino claro fue exitosa en el control de la presión intraocular a 36 meses de seguimiento. En comparación con el tratamiento habitual de iridotomías láser e hipotensores oculares, la extracción de cristalino disminuyó la presión intraocular en -1.18 mmHg y el 60 % de los pacientes no requirió tratamiento hipotensor posterior vs el 21.3 % en el grupo de láser. Los autores recomiendan la extracción del cristalino claro como primera línea de tratamiento en este perfil de pacientes.
Es importante reconocer que los diferentes estudios clínicos no determinan la causa del cierre angular de los pacientes incluidos. Desconocemos el porcentaje del cierre angular persistente después de iridotomías o facoemulsificación en nuestra población; este ha sido reportado hasta en más del 50 % posterior a iridotomías en población asiática, lo cual es de gran relevancia para el seguimiento de los pacientes. Es indispensable realizar gonioscopía de forma rutinaria antes y después del procedimiento realizado. Necesitamos determinar el grado de apertura angular alcanzado y descartar que el paciente continúe con un cierre angular progresivo por sinequias anteriores periféricas. Además, debemos estar alertas de los cierres angulares atípicos como los unilaterales, especialmente en menores de 40 años que requieran estudios complementarios. Abogamos por un diagnóstico precoz, un enfoque equilibrado en la toma de decisiones clínicas y evaluar el contexto de cada paciente para encaminarnos a una medicina personalizada.
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7. Láser en glaucoma
El glaucoma continúa siendo una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el mundo. El control adecuado de la presión intraocular constituye un aspecto clave en su tratamiento. Tradicionalmente, el abordaje se inicia con medicamentos tópicos, seguido del empleo de láser conforme avanza la enfermedad y, finalmente, cirugía. Sin embargo, en años recientes el tratamiento con láser ha adquirido relevancia, incluso en etapas iniciales del glaucoma, debido a su eficacia, seguridad y a que no depende del cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Entre estas opciones destacan especialmente la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) y la ciclofotocoagulación transescleral con láser micropulsado (MP-CFC).
La trabeculoplastia láser selectiva (SLT) utiliza un láser Nd:YAG de 532 nm en modo Q-conmutado, que emite pulsos de alta energía con una duración de aproximadamente 3 nanosegundos, dirigidos específicamente a las células pigmentadas del trabeculado. Su efecto se basa en un mecanismo multifactorial que incluye la contracción del tejido uveoescleral, el aumento en la liberación de citoquinas y metaloproteinasas que facilitan el remodelado de la malla trabecular, así como la estimulación de la repoblación celular en las vigas. A diferencia de la trabeculoplastia con láser de argón, la SLT no produce daño térmico significativo, ya que actúa sin generar efecto coagulativo.
7.1 Trabeculoplastia láser selectiva (SLT)
La SLT está indicada en pacientes con hipertensión ocular con alto riesgo de desarrollar glaucoma, así como en aquellos con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Su eficacia es especialmente notable en formas secundarias, como el glaucoma pigmentario y el asociado a pseudoexfoliación. No se recomienda en casos de glaucoma de ángulo cerrado, neovascular o uveítico en fase activa. Se estima que entre el 65 % y el 80 % de los pacientes responden con una reducción de la presión intraocular (PIO) del 20 % al 30 %, con una mayor efectividad en ojos que presentan valores iniciales de PIO más elevados. Más allá del control tensional, la SLT ofrece ventajas importantes al disminuir la necesidad de tratamiento tópico, reducir los efectos adversos relacionados con los fármacos y mejorar la adherencia terapéutica, lo que puede traducirse en una menor probabilidad de requerir cirugía en el curso de la enfermedad.
Entre los principales predictores de éxito de la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) se encuentran una presión intraocular (PIO) elevada al inicio, y un mayor grado de pigmentación en la malla trabecular. Por el contrario, la probabilidad de falla aumenta cuando la PIO basal es baja (menor a 14 mmHg) o cuando el procedimiento se indica como reemplazo de tratamiento en pacientes que ya utilizan tres fármacos hipotensores tópicos. Los efectos adversos son poco frecuentes, pero pueden incluir elevaciones transitorias de la PIO, inflamación en cámara anterior o, en raros casos, edema corneal. La mayoría de estos eventos se controlan de forma adecuada con tratamiento tópico hipotensor o esteroideo. Gracias a su eficacia y perfil de seguridad, países como el Reino Unido han incorporado la SLT en sus algoritmos terapéuticos para el glaucoma primario de ángulo abierto, tanto en fases iniciales como en etapas avanzadas, incluso como una terapia puente mientras se programa la cirugía filtrante.
En el contexto nacional, se ha reportado la experiencia con la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) como terapia de primera línea en una cohorte de pacientes del noreste de México. El estudio incluyó 70 ojos de 38 pacientes, predominantemente con glaucoma primario de ángulo abierto en estadios iniciales. A los 12 meses de seguimiento, el 81 % de los ojos tratados alcanzó una reducción ≥20 % de la presión intraocular (PIO) con respecto al valor basal. Este resultado es ligeramente superior al observado en ensayos internacionales, como el Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Trial (LiGHT), donde se reportó una tasa de respuesta del 74 % en condiciones comparables.
7.2 Ciclofotocoagulación con láser transescleral micropulsado (MP-CPC)
La MP-CPC representa una mejora significativa respecto a los métodos ciclodestructivos convencionales para el tratamiento del glaucoma. La principal diferencia radica en la aplicación de pulsos cortos de energía (micropulsos), los cuales reducen el daño térmico y las complicaciones potenciales, aumentando así la seguridad del procedimiento. Estos micropulsos se aplican mediante una sonda en la región de la pars plana del cuerpo ciliar, generando un efecto dual: disminuyen la producción de humor acuoso y mejoran el flujo de salida a través de la vía uveoescleral.
Este tratamiento es especialmente valioso en glaucomas refractarios, avanzados, neovasculares o secundarios, que no han respondido adecuadamente a terapias médicas o intervenciones quirúrgicas previas como cirugías filtrantes o implantes valvulares. Además, resulta particularmente útil en pacientes que no son candidatos adecuados para procedimientos quirúrgicos invasivos. Una ventaja adicional es que puede repetirse si la reducción inicial de PIO no alcanza los objetivos esperados.
La aplicación del MP-CPC requiere anestesia local mediante bloqueo peribulbar con lidocaína. Se utiliza un láser de diodo con longitud de onda de 810 nm, aplicando la energía mediante una sonda colocada de forma perpendicular y adyacente al limbo. Durante el tratamiento se realizan movimientos lentos y continuos alrededor del área objetivo. Utilizando el sistema Cyclo G6, los parámetros habituales incluyen una potencia de 2500 mW con ciclos cortos que tienen un tiempo activo aproximado del 31.1%. La duración total del tratamiento suele variar entre 120 y 140 segundos por cada hemisferio ocular, aunque estos valores pueden ajustarse según la respuesta clínica del paciente
Aunque el MP-CPC tiene un perfil de seguridad favorable, pueden ocurrir efectos adversos menores. Los más frecuentes incluyen inflamación intraocular leve y fotofobia transitoria. Estos síntomas generalmente son autolimitados y responden bien al tratamiento tópico con corticosteroides.
En conclusión, tanto la SLT como el MP-CPC representan opciones valiosas en el manejo del glaucoma. Ambos procedimientos son efectivos y seguros, con la ventaja adicional de ser repetibles según las necesidades clínicas del paciente. Su creciente uso en glaucomas iniciales y moderados resalta su importancia actual en la práctica oftalmológica general, permitiendo una mayor flexibilidad y eficacia en la estrategia terapéutica integral del glaucoma.
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