Trifocales: una década de aprendizaje

Cada año, a medida que la población mundial envejece, el número de pacientes operados de catarata aumenta; sin embargo, el creciente número de personas que aún no han sido intervenidas es motivo de alarma. De acuerdo con la pirámide poblacional de 2022, la humanidad superó los 8 mil millones de habitantes, de los cuales 10.3 % tiene más de 65 años; es decir, en un futuro próximo más de 820 millones de personas probablemente requerirán cirugía de catarata.

En México, 11.5 millones de personas son mayores de 65 años y se prevé que, para 2050, este grupo etario represente 20 % de la población nacional (INEGI). Según datos de Market Scope, [1] en 2024 se realizaron alrededor de 500 mil cirugías de catarata en el país; 97 % de ellas incluyeron lentes intraoculares (LIO) monofocales y solo 3 % correspondió a implantes de alta tecnología, una proporción muy baja en comparación con otras naciones. Japón, con una población ligeramente menor a la mexicana, implanta más LIO trifocales que toda América Latina en conjunto, excluyendo a Brasil. (Imagen1)

La trifocalidad inició en México en 2014 con la llegada del AT LISA tri (Carl Zeiss Meditec) y del FineVision (PhysIOL); un año más tarde, se incorporó PanOptix (Alcon). El entusiasmo inicial se sustentó más en la expectativa que en la evidencia científica: la industria promovió estas plataformas como solución integral para la presbicia, incluso dentro de procedimientos facorrefractivos, sin protocolos ni criterios clínicos sólidos. El resultado: un número considerable de pacientes insatisfechos, trifocales en pos QR, queratoconos, trasplantes de cornea, entre otros. 

En aquel entonces ignorábamos cómo era la distribución de la luz en la trifocalidad. En los monofocales, el aprovechamiento de luz estaba al 100 % a  visión lejana, aunque se perdía un  porcentaje por scattering. En la trifocalidad debía repartirse en tres: 50 % a distancia, aproximadamente, y el resto entre visión intermedia y cercana (25/25 % o 30/20 %). [2] Al reducir la energía disponible para cada foco, la pérdida de sensibilidad al contraste se incrementaba; además, de los fenómenos fóticos como halos y glare. Empezamos a ver   pacientes con 20/20, pero insatisfechos, con molestias acentuadas durante la noche. Más de una vez escuché a colegas decir : “Si el paciente ve 20/20, ¿por qué se queja?”. La respuesta es simple: evaluábamos cantidad, no calidad visual.

Nosotros reportamos la experiencia con AT LISA tri y PanOptix, pero el análisis se centró en métricas de agudeza visual y no en evaluar calidad visual. [3,4]

¿Qué hemos aprendido?

1. 1. 1. 1. 1. 1. Prudencia en la indicación. Debemos ser extremadamente cuidadosos en los casos de presbicia pura con visión lejana 20/20. Se estima que alrededor de 40 % de los implantes trifocales están influenciados por la industria; como consecuencia, 20 % de los pacientes operados  refieren que su calidad de vida empeoró.
               2. Catarata y córneas vírgenes primero. El candidato ideal padece catarata y carece de cirugías corneales previas o patologías concomitantes. Aunque existen publicaciones con buenos resultados en estos paciente , la evidencia es limitada, el seguimiento escaso por muchas variables que influyen en el resultado.
               3. Medir la calidad, no solo la cantidad. Valores de MTF, RMS de aberraciones de alto orden (HOAs), la aberración cromática, coeficientes de Zernike de 3.º y 4.º orden, y la convolución, son indispensables. Aunque sus puntos de corte preoperatorios están descritos, debemos recordar que cambian después de la cirugía. Necesitamos familiarizarnos con curvas de desenfoque, números ABBE y su relación con los índices de refracción.  [5]
               4. Importancia del diámetro pupilar. Ningún LIO es verdaderamente pupilo-independiente. El tamaño pupilar dinámico y las variaciones aberrométricas postoperatorias influyen en el desempeño óptico. Los estudios en bancos ópticos evalúan habitualmente diámetros de 4 mm y 6 mm, valores en constante cambio por edad y que serán modificados por el mismo procedimiento quirúrgico.
               5. Biometría de última generación. El cálculo del LIO debe realizarse con fórmulas de última generación, y debe compararse con los nuevos biometros para evitar sorpresas.
               6. Corrección del astigmatismo. En valores cilíndricos ≥ 0.75 a 1.00D deberíamos considerar  tóricos, aunque nosotros utilizamos mucho  herramientas como ORA® o el láser de femtosegundo, que nos ayudan a refinar la estrategia mas no sustituyen una planificación adecuada.
               7. Aberración esférica corneal. Determinar la asfericidad corneal permite seleccionar el modelo trifocal más conveniente según las actividades visuales del paciente. Cada compañía lo ha diseñado desde AE- 0.27 a AE de 0, y RayOne con modelos de AE+.
               8. Superficie ocular. La estabilidad de la película lagrimal es crítica tanto para un cálculo biométrico fiable como para la satisfacción posoperatoria. Una alteración de la lágrima leve , moderada o severa ,  ocasiona coma y cambios en la AE como consecuencia pacientes insatisfechos [6]