Catarata
La catarata es la primera causa de ceguera reversible en el mundo y reduce significativamente la calidad de vida de los pacientes. La OMS indica que 2,200 millones de personas en todo el mundo tienen discapacidad visual, y más de 94 millones de ellas se deben a cataratas. En México, 34 % de los casos de ceguera son por catarata: 760 mil personas viven con esta condición, con 47,600 nuevos casos cada año, y 1 de cada 3 pacientes no accede a cirugía por falta de recursos, lo que genera una pérdida económica por productividad de 500 millones de dólares anuales.
La técnica moderna de cirugía de catarata, y la más usada hoy en día, es la facoemulsificación; esta depende críticamente del manejo de la fluídica intraocular para garantizar seguridad y eficacia. Dicho sistema regula el equilibrio dinámico de fluidos, presión y energía ultrasónica durante la cirugía, minimizando complicaciones como edema corneal o ruptura capsular. La tendencia actual es realizar incisiones cada vez más pequeñas (menores a 2.5 mm), recuperación visual acelerada y mayor precisión.
8. ¿Qué debo saber de la fluídica en facoemulsificación y máquinas actuales?
8.1 Fundamentos de la fluídica en facoemulsificación
La fluídica controla tres elementos clave: irrigación, aspiración (flujo/vacío) y energía ultrasónica. Su interacción determina la estabilidad de la cámara anterior y la protección de tejidos adyacentes.
- Presión de irrigación: mantiene la profundidad de la cámara anterior mediante la infusión de solución salina balanceada. Sistemas modernos usan bombeo gravitacional (altura de botella) o bombeo activo (placas de presión).
- Flujo (Flow Rate): velocidad de líquido aspirado (cc/min). El alto flujo facilita la atracción de fragmentos, pero incrementa el riesgo de colapso de la cámara anterior (surge).
- Vacío (Vacuum): Fuerza de succión (mmHg) que fija fragmentos del núcleo al tip (punta del faco).
Los sistemas modernos de las máquinas de facoemulsificación están dirigidos a optimizar la fluídica durante la cirugía, lo que conlleva a cirugías más seguras que se enfocan en la estabilidad de la cámara anterior, sensores de presión que permiten cirugías a presiones más fisiológicas y menor riesgo de surge, además de distintos modos de ultrasonido que se enfocan en reducir el tiempo total de energía y por tanto disminuyen la inflamación postquirúrgica y edema corneal.
8.2 Máquinas actuales para faco
Centurión – ALCON
- Mayor control de la fluídica mediante tecnología Active Fluidics, uso de placas de compresión y sensores que miden la presión del ojo modificándola durante la cirugía.
- Pieza de mano Active Sentry con tecnología Quickvalve que detecta la desoclusión del tip y evita surge.
- Punta Intrepid que concentra la energía y permite menor uso de ella.
- Punta Intrepid bimanual, pedal inalámbrico. Puede complementarse con el sistema ORA (aberrometría trans-quirúrgica).
Quatera 700 – ZEISS
- Tecnología Quattro Pump con sensores que detectan y compensan la pérdida de líquido, lo cual permite tener mejor estabilidad en la cámara anterior.
- Control de fluidos en tiempo real de irrigación/aspiración por sistema de fluido continuo.
- Power On Demand: modo de faco patentado por Zeiss, en la cual se libera ultrasonido en el momento que se detecta la oclusión del tip.
Stellaris Elite – BAUSCH & LOMB
- Modo para cirugía de catarata y para vitrectomía, con bomba de vacío de tipo Ventury.
- Adaptive Fluidics™: abordaje proactivo para mantener la estabilidad de la cámara anterior. Vincula la presión de infusión con el nivel de vacío que se genera durante la cirugía.
- Pieza de mano con 6 cristales piezoeléctricos, que se desplaza 150 micras (tecnología Attune). Emulsificación eficiente gracias a la potencia de corte mecánica generada por un movimiento longitudinal combinado con una tecnología de cavitación acústica.
Faros – OERTLI
- Sistema combinado para segmentos anterior y posterior.
- La bomba SPEEP permite controlar tanto el vacío como el flujo. Utiliza bombas tipo peristáltica y Ventury.
- Cortador de flujo continuo de accionamiento neumático (cuchilla corta hacia adelante y atrás), diseñado para trabajos de baja tracción en la periferia de la retina y fuente de luz LED Power flexible.
- Aplicación HFDS (High Frequency Deep Sclerotomy) ab interno MIGS, integrada para cirugía de glaucoma, para fístulas a través de la malla trabecular.
Veritas – JOHNSON & JOHNSON
- Mayor estabilidad de la cámara anterior: Hybrid Fluidics Technology, infusión presurizada y gravitacional. Brinda manejo activo de fluidos con bomba dual.
- Advanced tubing system: diseñado para minimizar el aumento repentino de la oclusión y al mismo tiempo mejorar la estabilidad de la cámara. Cuenta con sensor de detección de oclusión.
- Tecnología WhiteStar y ultrasonido elíptico: alterna pulsos de energía con ciclos de enfriamiento. Pieza de mano giratoria (Veritas Swivel).
9. Lentes intraoculares
Los lentes multifocales son implantes que corrigen la visión en múltiples distancias (lejos, intermedia, cerca) tras la cirugía de cataratas o cirugía refractiva del cristalino. Su diseño óptico divide la luz en varios puntos focales y los hay de tipo difractivo o refractivo.
Requieren de una planeación quirúrgica muy precisa ya que, al implantar este tipo de lentes, los pacientes no soportan ningún valor residual de ametropía.
| Ventajas | Desventajas |
|---|---|
| Mínima dependencia de anteojos | Costo elevado que no siempre lo cubren las aseguradoras. |
| Mejor calidad de vida relacionada con visión funcional | Reducción de sensibilidad al contraste. |
| Recuperación visual rápida | Disfotopsias: halos, glare, deslumbramiento (10 – 30 %). Dependen de neuroadaptación visual |
| Tóricos en astigmatismos =>1.00D Corrección refractiva simultánea | No en córneas irregulares No en pacientes con ojo seco severo No en pacientes con daño macular |
Dentro de las desventajas de este tipo de lentes se debe recalcar que pueden cursar con síntomas visuales como las disfotopsias positivas (halos, glare, deslumbramiento) o negativas (sensibilidad al contraste disminuida) que muchos pacientes pueden no tolerar.
En la evaluación prequirúrgica se debe incluir la revisión minuciosa de la mácula (en todos los casos solicitar un OCT macular) y tratar cualquier problema de la superficie ocular u ojo seco. En los casos en que estos problemas no estén controlados, no se recomienda el implante de una lente multifocal.
Se podrá ofrecer a pacientes que tengan astigmatismo alto; además, un lente multifocal tórico puede corregir el defecto cilíndrico.
9.1 ¿Cómo funciona un lente EDOF?
A diferencia de un lente monofocal que utiliza el 100 % de la luz para concentrar el punto focal, un lente EDOF provoca una curva de desenfoque mediante un efecto de aberración esférica en el centro de la lente intraocular, de tipo difractiva y no difractiva.
Estudios donde se evaluaron las características necesarias para que un lente sea considerado como EDOF, encontraron que muchos lentes monofocales plus no cumplen con el aumento de rango en visión suficiente para clasificarlos como EDOF. Dichos estudios sugieren que los lentes intraoculares monofocales plus podrían proporcionar una agudeza visual comparable con los EDOF y las diferencias más importantes podrían encontrarse en la visión cercana.
Conclusiones:
- Las lentes EDOF son una buena alternativa para ofrecer visión intermedia funcional y cercana aceptable.
- Mini mono-visión: ojo dominante equivalente esférico neutro y equivalente esférico negativo en el ojo no dominante.
- Aberraciones corneales impactan menos el desempeño (comparado con multifocales) y afectan menos la sensibilidad al contraste, incluso podrían jugar a nuestro favor.
- Pacientes con problemas como trastornos metabólicos “controlados”, antecedente de glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad, antecedente de cirugía refractiva previa y pupilas poco reactivas, se pueden considerar individualizando cada caso.
9.2 Tecnología combinada Mix & Match
Se le conoce también como Blended Vision en la cual se juega con tecnologías distintas de lentes intraoculares, permitiendo el implante de lentes diferentes en cada ojo y rompiendo el paradigma de implantar el mismo lente en ambos ojos de un mismo paciente.
Es una técnica quirúrgica que optimiza la visión en todas las distancias (lejos, intermedia, cerca) mientras minimiza efectos secundarios como halos o pérdida de contraste. Su eficacia se sustenta en:
- Neuroadaptación binocular: el cerebro integra las imágenes de cada ojo, compensando las limitaciones individuales de cada LIO.
- Complementariedad óptica: combinar tecnologías distintas (ej. LIO EDOF en ojo dominante + trifocal en no dominante) amplía el rango visual.
- Evidencia reciente: estudio multicéntrico 2024 con 1,200 pacientes, muestra 98 % de independencia de gafas vs 85 % con monofocales bilaterales.
En estos casos se toma en cuenta el target refractivo y podemos hacer uso de las distintas plataformas de los lentes: monofocales, monofocales plus, multifocales o lentes de rango extendido (EDOF).
9.3 Criterios esenciales para la selección
- Dominancia ocular
- Ojo dominante: priorizar LIOs con excelente visión lejana (EDOF o monofocales extendidos).
- Ojo no dominante: asignar LIOs para visión cercana (trifocales).
- 2. Biometría de precisión
- Topografía corneal: detectar astigmatismos >1.0 D (requiere LIO tórica).
- OCT macular: descartar patologías retinianas que limiten la neuroadaptación.
3. Salud ocular
- Ideal: córnea sana, ángulo iridocorneal abierto, mácula sana.
- Excluir: casos de queratocono, degeneración macular avanzada, ojo seco grave no controlado.
Se debe tomar en consideración qué desea el paciente, su profesión y pasatiempos, todo con el fin de ofrecerle la mejor opción basada en sus gustos.
Actualmente no existe un LIO que cubra todas las necesidades de los pacientes, por lo cual, combinar LIOs es un práctica que se realiza desde hace años y se torna una estrategia segura y eficaz.
9.4 Recomendaciones de cálculo en LIO premium
- Medir queratometrías con al menos 2 equipos diferentes (IOL Master, Pentacam).
- Córneas con astigmatismo regular.
- Aberraciones de alto orden menores a 0.4, coma menor de 0.4.
- Tamaño de pupila de 2.5 – 3 cm.
- Cálculo con la fórmula Barret True K o ASCRS en los casos de cirugía refractiva corneal previa.
10. Manejo actual en pacientes con afaquia
El manejo quirúrgico del paciente con afaquia sin soporte capsular adecuado representa un reto significativo en oftalmología. La selección del tipo de lente intraocular (LIO) y la técnica quirúrgica debe individualizarse, considerando factores como la anatomía del globo ocular, el estado de la córnea o la conjuntiva, así como la experiencia del cirujano. Las opciones principales incluyen:
- Lentes fijados a la cámara anterior
- Lentes fijados al iris
- Lentes anclados a esclera mediante: técnicas con o sin sutura
10.1 Lentes intraoculares con fijación escleral
Las técnicas con sutura son una de las estrategias más empleadas para fijar un LIO en ausencia de cápsula posterior. Se utilizan suturas como polipropileno (10-0, 9-0, 8-0) y Gore-Tex (PTFE 8-0). La elección del material es crucial, ya que las suturas más finas tienden a degradarse con mayor rapidez, lo que puede llevar a complicaciones como el aflojamiento o la ruptura del LIO. El anclaje puede realizarse en dos o cuatro puntos; este último proporciona una mejor centración y menor inclinación del lente, lo cual es importante para evitar aberraciones ópticas.
Las técnicas quirúrgicas pueden ser ab externo o ab interno. La técnica ab externo consiste en crear colgajos esclerales, pasar las suturas y fijarlas a los hápticos del LIO, logrando una colocación precisa. La técnica de ab interno es más rápida y puede ser útil en procedimientos combinados, pero tiene más riesgo de complicaciones como hemorragias o mal posicionamiento del lente. La técnica de Hoffmann permite evitar la disección conjuntival, lo cual es valioso en pacientes con cirugías previas o cicatrices conjuntivales.
10.2 Lentes intraoculares con fijación a esclera sin sutura
La implantación sin suturas conserva las ventajas de las que utilizan sutura, a la vez que evita las complicaciones asociadas a esta última. Desde su creación, se han producido varias modificaciones en las técnicas sin suturas, que podemos clasificar en dos grupos: técnicas con túnel escleral con colgajos esclerales y técnicas con túnel escleral sin colgajos esclerales.
10.3 Lentes de cámara anterior e iridianos
Los lentes de cámara anterior (LIOAC) siguen siendo una opción útil en casos donde no se puede realizar una fijación escleral o al iris. Aunque los modelos antiguos generaban descompensación endotelial severa, los lentes actuales han mejorado en diseño y seguridad. Otra alternativa son los lentes de fijación iridiana, que ofrecen buenos resultados visuales con baja tasa de pérdida endotelial a largo plazo. El éxito depende de una buena colocación del enclavamiento y de un iris anatómicamente íntegro.
