Resultados a seis años de la trabeculoplastia láser selectiva primaria frente a colirios para el tratamiento del glaucoma y la hipertensión ocular
Artículo original de Dr. Gus Gazzard et al.
Resumen y comentario por el Dr. Raúl López Cervantes
El ensayo Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado que evaluó la efectividad de la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) en comparación con el uso de colirios hipotensores que, por muchos años, ha sido el tratamiento de primera línea para el glaucoma de ángulo abierto (OAG) y la hipertensión ocular (OHT). Este resumen presenta los resultados a seis años del procedimiento, centrándose en los resultados clínicos y la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL).
Objetivo
- Evaluar la eficacia clínica de la SLT en comparación con los colirios durante seis años.
- Analizar la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) según el método de tratamiento.
- Determinar la rentabilidad de la SLT como tratamiento primario.
Diseño
Tipo: ensayo controlado aleatorizado y multicéntrico.
Participantes: ojos sin tratamiento previo diagnosticados con OAG o OHT.
Métodos
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir SLT o colirios hipotensores.
Después de tres años, se permitió repetir el SLT en los pacientes del grupo láser y los del grupo de colirios podían cambiar a SLT si era necesario.
Principales medidas de resultado
Resultado primario: calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) a los seis años.
Resultados secundarios: eficacia clínica y eventos adversos.
Resultados
Retención de participantes: de los 692 pacientes que completaron tres años, 633 (91.5 %) continuaron en la fase de extensión, con 524 (82.8 %) completando seis años.
Calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL): no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de cuestionario HRQoL entre los grupos después de seis años:
EQ-5D: grupo SLT (0.90 ± 0.14) vs. Grupo colirios (0.89 ± 0.14), P = 0.18.
Índice de utilidad del glaucoma (GUI): SLT (0.90 ± 0.14) vs. Colirios (0.88 ± 0.13).
Escala de síntomas del glaucoma (GSS): SLT (83.6 ± 18.1) vs. Colirios (81.3 ± 17.3), P = 0.006 (mejor en SLT).
Eficacia clínica
Presión intraocular (PIO): 69.8 % de los ojos tratados con SLT mantuvieron la PIO dentro del objetivo sin tratamiento médico a 6 años (a 3 años este porcentaje fue de 78 %).
Progresión de la enfermedad: mayor progresión en el grupo tratado con gotas (26.8 % vs. 19.6 %; P = 0.006).
- El 90 % de los pacientes lograron una presión intraocular meta con dos tratamientos.
Necesidad de cirugía:
- Trabeculectomía en 32 ojos (5.8 %) del grupo colirios vs. 13 ojos (2.4 %) en el grupo SLT (P < 0.001).
- Cirugías de cataratas más frecuentes en el grupo de colirios (95 ojos vs. 57 ojos; P = 0.03).
Seguridad
No se reportaron eventos adversos graves relacionados con el láser.
Eventos adversos transitorios tras SLT incluyeron un aumento temporal de la IOP (1.0 % de los tratamientos).
Conclusión
El ensayo LiGHT demuestra que, la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) es un tratamiento seguro y efectivo para el glaucoma de ángulo abierto (OAG) y la hipertensión ocular (OHT), ofreciendo un mejor control a largo plazo en comparación con los colirios.
Los hallazgos clave incluyen:
• Mayor tasa de control de IOP sin necesidad de colirios.
• Menor progresión de la enfermedad.
• Reducción en la necesidad de trabeculectomía u otros
tipos de procedimientos filtrantes.
Debido a estos beneficios, la SLT es ahora recomendada como tratamiento de primera línea para el OAG y la OHT por importantes guías, incluyendo el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), la Sociedad Europea de Glaucoma y la Academia Americana de Oftalmología.
Comentario del autor
La trabeculoplastia láser selectiva es un tratamiento diseñado por el Dr. Mark A. Latina, doctor en ciencias de la Universidad Tufts, en Boston, Massachusetts, y aprobado por la FDA en el año 2001, el cual reemplazó a la hasta entonces vigente trabeculoplastia láser argón.
El SLT o TLS tiene como mecanismo de acción la entrega de energía ND YAG pulsada (Q-Switched) de manera selectiva a las células pigmentadas del endotelio trabecular, desencadenando una serie de eventos entre los cuales se puede destacar la estimulación del endotelio del canal de Schlem para modular una apertura selectiva de la barrera celular trabecular.
De esta manera, se consigue mejorar el flujo de salida del humor acuoso, el reclutamiento de células monocito-macrofago que fagociten el material extracelular que realiza un bloqueo microscópico del trabéculo, y la liberación de citocinas que mantienen y propagan esta respuesta a tejidos circundantes, logrando extender este efecto a todo el ángulo camerular.
De acuerdo a fuentes oficiales, se estima que en México alrededor de 1.5 millones de individuos padecen glaucoma y más de la mitad desconoce que tiene la enfermedad. Esto en gran parte debido a la ausencia de síntomas y a la falta de acceso a un cribado y atención oftalmológica que permita su diagnóstico.
Hoy en día es cada vez más común realizar el diagnóstico de la enfermedad en etapas tempranas de la enfermedad y a edades más tempranas, siendo esta una de las razones por las cuales la terapia con láser se vuelve una herramienta útil para el tratamiento de esta condición.
En la práctica diaria el SLT presenta varias ventajas importantes respecto a los tratamientos convencionales entre las cuales podemos destacar 5 principales:
Es un tratamiento sencillo de realizar, que puede ser aplicado por oftalmólogos no especialistas en glaucoma, tomando en cuenta las dificultades técnicas que precisa el seguimiento de una cirugía filtrante convencional.
Al tratarse de un procedimiento quirúrgico, elimina el factor de la adherencia del paciente, el cual es una de las principales causas de falla al tratamiento convencional.
Es un tratamiento repetible. Existe cada vez más evidencia robusta (Khawaja et al, Garg et al.) que demuestra que el SLT puede repetirse en varias ocasiones, sobre todo en pacientes con buena respuesta a la primera aplicación.
Reduce el efecto en la superficie ocular de los tratamientos tópicos convencionales, lo cual ha sido bien sustentado por varios artículos (Badouin et al.) como causa de falla de la cirugía filtrante, inflamación ocular, falla de adherencia y, en algunos casos, de efectos sistémicos y oculares importantes.
Presenta una tasa de complicaciones oculares y sistémicas prácticamente nulas comparado con la cirugía filtrante, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes diagnosticados con glaucoma son individuos de la tercera edad. Esto ayuda a mejorar la calidad de vida relacionada con el tratamiento al ofrecer un escalón terapéutico previo a cirugía convencional, con un tiempo de recuperación y cuidados postoperatorios más llevaderos (menos visitas al médico, menos uso de fármacos, etc.).
También es importante saber que la trabeculoplastia láser, al igual que muchos tratamientos, no siempre es la mejor opción ni sustituye por completo el papel de la trabeculectomía; en especial, en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, o en algunos tipos de glaucoma secundario o con daño avanzado. Sin embargo, es una herramienta más en el armamentario del oftalmólogo para hacerle frente a esta condición que tanto daño ha causado en la visión de nuestros pacientes.
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