Artículo original de Álvaro Tello-Fernández et al.
Resumen y comentario por la Dra. Mariam Cernichiaro Espinosa
El artículo ofrece una discusión acerca del diagnóstico y manejo de la candidiasis ocular asociada a neovascularización coroidea por medio de un caso clínico, a partir de imágenes multimodales. Se presenta el caso de una paciente femenino de 22 años que desarrolló coriorretinitis por cándida durante una hospitalización posterior a una cirugía bariátrica.
A lo largo del artículo se describen tanto las manifestaciones iniciales de la enfermedad como las intervenciones terapéuticas subsecuentes, que incluye el uso de antifúngicos intravenosos y tratamiento antifúngico intravítreo.
La candidiasis ocular se puede manifestar de dos formas clínicas distintas: la coriorretinitis, en la cual las lesiones afectan solo la coroides y la retina; y la endoftalmitis, en la que las lesiones se propagan hacia el humor vítreo, generalmente observadas como esferas semejantes al algodón o a “perlas vítreas”.
La neovascularización coroidea (NVC), es una complicación importante en este contexto, presentada entre el 2 y el 26 % de los pacientes con candidemia, por lo que es importante monitorearlos con tecnologías avanzadas y tratarlos tempranamente. Cabe destacar la utilidad de la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía con OCT (OCTA) para estos casos.
Objetivos
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- Revisar y comentar el caso clínico que se presenta en el artículo original en cuestión, publicado en la Revista Mexicana de Oftalmología.
- Hacer énfasis en el diagnóstico temprano, el uso de tecnologías avanzadas de imagen y dar a conocer las opciones terapéuticas para el manejo de la candidiasis ocular y la neovascularización coroidea asociada.
- Informar a los lectores sobre la importancia del enfoque multimodal para el diagnóstico y seguimiento de estas enfermedades, así como las consideraciones terapéuticas asociadas.
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Imagen 1. Imagen multimodal inicial de los ojos derecho (D) e izquierdo (I). A: fondo de ojo con exudados blanquecinos y manchas de Roth, sin vitritis. Las flechas indican el corte OCT mostrado en C. B: angiografía con fluoresceína que revela zonas hipofluorescentes por hemorragia y áreas hiperfluorescentes de los exudados. C: OCT espectral que muestra lesiones hiperreflectivas en la retina externa, con discontinuidad de las líneas IS/OS y del EPR, con sombra posterior que oculta la vasculatura coroidea.
Metodología
Descripción y análisis detallado del caso clínico de una paciente joven con candidiasis ocular, bajo el uso de imágenes multimodales como la tomografía de coherencia óptica (SD-OCT) y la angiografía con fluoresceína (FFA). Para la detección y monitorización de la neovascularización coroidea, lo anterior se complementó con OCTA. El tratamiento incluyó antifúngicos intravenosos y medicación intravítreo con voriconazol y aflibercept.
Resultados
Durante la hospitalización, la mujer de 22 años, quien fue hospitalizada debido a una obstrucción gástrica tras una cirugía bariátrica, presentó varios episodios febriles y hemocultivos positivos para Staphylococcus epidermidis y Candida albicans. Frente a esto, su tratamiento inició con fluconazol intravenoso.
La paciente fue evaluada por oftalmología debido a la posibilidad de involucro ocular. En la exploración inicial, se detectaron hemorragias y manchas de Roth en el fondo del ojo. A los tres días, comenzó con inflamación de la cámara anterior y presencia de manchas de Roth asociadas con exudados blancos, con infiltración coroidea debido a candidiasis en ambos ojos. La angiografía con fluoresceína solo presentó hiperfluorescencia papilar leve con integridad de la vasculatura retiniana.
El tratamiento inicial se realizó con fluconazol intravenoso, el cual provocó una regresión de las lesiones en el ojo izquierdo, mientras que en las lesiones en el ojo derecho hubo una progresión hacia endoftalmitis. Por tanto, se decidió la administración de voriconazol intravítreo.
Posteriormente se detectó una neovascularización coroidea subfoveal en ojo derecho mediante SD-OCT, el cual mostró engrosamiento y desprendimiento neurosensorial (DNS) con el “signo en horquilla” (Pitchfork sign).
Este signo es característico de las neovascularizaciones coroideas inflamatorias, donde las áreas de los infiltrados, inicialmente localizados en las capas externas, migraron hacia las internas.
Posteriormente se realizó un OCT-A para confirmación de los hallazgos, y se aplicó aflibercept intravítreo en una sola dosis. Después de 6 inyecciones intravítreas de voriconazol, los resultados fueron satisfactorios, con una mejoría significativa en la agudeza visual de la paciente.
Tres meses después del inicio del tratamiento, la paciente presentó una agudeza visual de 20/100 en su ojo derecho y 20/200 en su ojo izquierdo, sin presentar signos de metamorfopsias, a pesar de la aparición de una membrana epirretiniana en el ojo derecho.
Imagen 2. A: fondo de ojo con exudados persistentes en la mácula. Las flechas y colores indican la altura de los cortes OCT mostrados en B y C. B y C: OCT espectral mostrando la migración del infiltrado superior (B) hacia el vítreo con líquido subretiniano, y el exudado inferior (C) desde la coroides hacia el interior con deformación de las capas retinianas y formación de membrana neovascular (MNV) a las 1, 2 y 3 semanas. D-F: angiografía OCT; en cara (D) con sombra por exudado interno, y reconstrucción del plexo avascular y coriocapilaris (E) con MNV tipo II. En el diagrama de flujo + OCT (F) se observa el signo de la horquilla característico de las membranas inflamatorias (asterisco).
Conclusiones
El diagnóstico temprano y el uso de imágenes multimodales son clave para un tratamiento efectivo de la candidiasis ocular, particularmente en la identificación de complicaciones como la neovascularización coroidea, lo que permite un tratamiento oportuno con antiangiogénicos, como en este caso, aflibercept.
Además, es fundamental tener en cuenta el tratamiento intravítreo con voriconazol desde etapas iniciales, particularmente cuando hay involucro macular.
Aunque no existen guías específicas en OCT-A para neovascularizaciones coroideas inflamatorias, este artículo resalta la importancia de estas herramientas para la toma de decisiones terapéuticas.
En estos casos, un tratamiento agresivo y una monitorización frecuente son cruciales, ya que estas patologías amenazan la visión y requieren un manejo temprano y adecuado.
Imagen 3. A-C: angio- OCT tras tres semanas de la dosis aflibercept. Muestra regresión de la NVC tanto vista en cara (A y B) como en diagrama de flujo + OCT (C). D: fondo de ojo con desaparición de los focos infecciosos y cicatrización hiperpigmentada tras la regresión de la NVC tipo II y formación de membrana epirretiniana (MER) a los tres meses. E y F: OCT espectral que muestra la zona cicatricial (B) con material hiperreflectivo y discontinuidad en la línea de elipsoides (asterisco); sección foveal (C) con formación de MER también a los tres meses.
- Tello Fernández Álvaro, Puzo Bayod Martín, Pardiñas Barón Nieves, Méndez Martínez Silvia, Ruiz Moreno Óscar. Diagnóstico y manejo de la candidiasis ocular con neovascularización coroidea mediante imagen multimodal. Rev Mex Oftalmol. 2022 Ago; 96( 4 ): 162-167. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2604-12272022000400162&lng=es.
