Dra. Ayumi Kawakami Campos
Este mes se dio a conocer el primer trasplante total de ojo humano en la historia. Sin embargo, ¿qué tan exitoso es este logro y qué podemos esperar en el futuro? Para responder a estas preguntas debemos primero revisar la historia del trasplante tisular en oftalmología y conocer las limitantes de un procedimiento como este.
El primer trasplante total de ojo se realizó en 1885. Se trató de un xenotrasplante, ya que provenía de un conejo y el receptor fue humano. A pesar de reportarse con éxito en movilidad posoperatoria, los avances en inmunoterapia, cirugía vascular reconstructiva y farmacología favorecieron su rechazo.
Diferentes cuestiones éticas, biológicas y fisiológicas han permeado en la comunidad científica generando rechazo a la idea de un trasplante de esta índole; tanto que la rama oftalmológica de los institutos nacionales de salud en Estados Unidos aconsejó a los investigadores durante mucho tiempo no promover tales de prácticas. El trasplante que gracias a las noticias se volvió mundialmente conocido, se realizó en una víctima de lesión por arco eléctrico con secuelas funcionales y estéticas en hemicara, que involucran el ojo izquierdo en su totalidad. La intervención que tuvo una duración de 21 horas aproximadamente, se realizó en bloque y con éxito (incluyendo parte de la cara).
Hombros de animales gigantes
Los primeros estudios realizados sobre trasplante total de ojos se llevaron a cabo en salamandras, pescados y ranas entre la década de los 20 y los 80. En algunas de estas intervenciones se incluyeron fragmentos de piel periorbitaria y el nervio óptico. Los estudios presentaban las limitantes propias de la época como la falta de microcirugía vascular o neural; sin embargo, las tasas reportadas de éxito funcional visual se acercan al 20 % y prácticamente el 80 % presentó actividad en el electroretinograma.
Estudios en mamíferos no-humanos utilizando técnicas de anastomosis avanzadas, arrojaron resultados favorables que indujeron un cambio en la perspectiva del implante total de ojo en humanos. La persistencia de flujo vascular en retina y demás arterias involucradas en el injerto, no necesariamente se acompañó de actividad eléctrica en toda la vía visual suponiendo que la viabilidad de las neuronas del donador es de alrededor de 20 minutos.
El esfuerzo por lograr un menor tiempo transoperatorio así como asociar el trasplante a la aplicación de células madre, injertos adicionales, electroestimulación y otras técnicas de regeneración neuronal ofrecen un panorama alentador, por lo que en el caso reportado este año en Nueva York se utilizó un autoinjerto de células madre de médula ósea dentro del nervio óptico.
Lamentablemente a seis meses de haber sido realizado el trasplante, el paciente no presenta visión alguna en el ojo trasplantado.
Aspectos inmunológicos en un trasplante total de ojo
Una vez cubierto el flujo sanguíneo y la coaptación de tejido neural, el tercer obstáculo es el rechazo y la reacción inmunológica que éste puede generar. Como sabemos, el rechazo a los tejidos trasplantados se pueden dividir en hiperagudo, agudo y crónico. Las distintas herramientas farmacológicas y las técnicas avanzadas de histocompatibilidad han hecho posible reducir la incidencia de todos los subtipos.
Hoy en día, uno de los fármacos que se suministran para estos casos es el tacrolimus. Lo anterior se debe a su supuesta inmunomodulación, neuroprotección central y efectividad en otros aloinjertos. Sin embargo, ha sido descrita la neuropatía óptica secundaria a este fármaco en trasplante de distintos órganos.
Otros fármacos como Ciclosporina A suponen utilidad teórica en los trasplantes totales o parciales de ojo a futuro como parte de un esquema robusto de inmunomodulación.
El riesgo de oftalmía simpática ha despertado preocupación en este caso, ya que el ojo contralateral del receptor se encuentra sano y funcional. Hasta el momento, los médicos a cargo del caso reportan una evolución favorable; pero sabemos que la oftalmía puede presentarse incluso muchos años después de cualquier trauma o cirugía intraocular donde se expongan los antígenos uveales a la circulación sistémica.
A pesar de ser un trasplante que involucra el ojo en su totalidad, esto no necesariamente reduce la reacción inmunitaria a los antígenos del donador ya que la anastomosis término-terminal incluye la perfusión de la coroides y por lo tanto, también de la úvea.
Expectativas de éste y los casos por venir
“Aunque no pueda ver, al menos se aprenderá algo para ayudar a la siguiente persona”. Esta fue la declaración del receptor del trasplante, quien desde un inicio fue consciente de la baja posibilidad de su mejoría visual.
Como suele suceder en los avances médicos, un caso que prevalece en noticiarios y redes sociales predice la réplica e inversión monetaria en esa materia. Quizá porque en un futuro cercano el análisis de los aspectos legales sobre la propiedad de tejidos provenientes de órganos trasplantados en su totalidad será más una obligación que una necesidad. Tejidos como la córnea, que forma parte ya de la identificación personal al utilizar datos biométricos como sucede con el iris y como reasignación de sujetos discapacitados visuales y un largo etcétera.
Este caso no solamente rompe con el paradigma de trasplantes oculares totales con fines cosméticos. Es éste el primer eslabón en una cadena de avances que podrían permitir en algún momento un tipo distinto de rehabilitación visual. Una noticia así para quien ha perdido absolutamente toda la función visual resulta esperanzadora.
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