Dr. Rishi Singh
Introducción
Tecnología, tratamiento y enseñanza, son tres de los componentes clave que han llevado a la Cleveland Clinic a ser considerada uno de los mejores hospitales de EE.UU. según U.S. News & World Report. Cleveland Clinic Cole Eye Institute, alberga a investigadores, cirujanos y profesionales de la salud visual de talla mundial, dedicados a realizar avances en enfermedades de retina y a ofrecer lo último en terapias y cirugías (desde catarata hasta retina y macular), a pacientes de todo el mundo. Muchos de los procedimientos desarrollados en el Cole Eye Institute, ahora son empleados de forma rutinaria por destacados oftalmólogos en todo el mundo.
Objetivo
La educación es una de nuestras prioridades: el instituto ofrece programas de residencia y fellowships altamente competitivos, así como el mayor programa hospitalario de educación médica contínua del país.
La combinación de forma y función siempre ha sido primordial en el Cole Eye Institute. El propio edificio, diseñado por el mundialmente conocido Cesar Pelli, se considera un hito arquitectónico. En sus instalaciones quirúrgicas, somos capaces de suministrar todas las pruebas preoperatorias y realizar cirugías complejas. Cada uno de nuestros cinco quirófanos cuenta con equipos de última generación y las más nuevas tecnologías.
Como director médico de informática del instituto, gestiono los procesos clínicos en todos los aspectos del sistema de salud, desde el diagnóstico por imagen hasta las resistencias antimicrobianas (AMR), incluyendo la contabilidad y la elaboración de informes. En este puesto, soy testigo diario y directo de cómo la informática sanitaria está mejorando enormemente la eficiencia del flujo de trabajo, la toma de decisiones y los resultados de los pacientes.
Metodología
“La continuidad de los datos es fundamental para la toma de decisiones”
Los datos han revolucionado realmente nuestra forma de atender al paciente. Tomando como ejemplo la terapia anti-VEGF, se puede ver cómo en los últimos 15 años la gestión de datos ha mejorado enormemente nuestra capacidad para seguir la naturaleza longitudinal de la enfermedad en cada paciente. El procesamiento y análisis de datos permite comprender de dónde parte un paciente, dónde ha estado, adónde se dirige y qué intervenciones se han realizado en cada fase.
Para la gestión de datos, no hay mejor herramienta que Retina Workplace, ya que valora de forma automática la respuesta de un paciente a los tratamientos, permite al médico calcular los días de medicación, determinar la fecha del siguiente tratamiento y definir su frecuencia. La información se presenta de forma amigable con reportes y gráficos; tener en nuestro sistema todos los datos de un paciente de forma integrada y poder manejarlos de diversas formas, es fundamental. Asimismo, poder ver la evolución del caso a lo largo del tiempo favorece una mayor comprensión del mismo y de la patogénesis de la enfermedad, lo que inevitablemente conducirá a resultados más positivos a largo plazo.
Resultados
“Mejorando el flujo de trabajo y el rendimiento con Retina Workplace”.
Las herramientas de Retina Workplace que mejoran el flujo de trabajo y el rendimiento, tienen que ver con las expectativas de comunicación, ya que no solo operan en lo que respecta a las órdenes que realizamos, sino que nos brindan la posibilidad de realizarlas con antelación. Mediante la anticipación de órdenes, podemos lograr que el sistema muestre tanto las imágenes de hoy como las de días anteriores. Estas imágenes están disponibles, una al lado de la otra, de forma rápida, lo que permite una comparación fácil y completa.
Ahora también podemos utilizar la importación de imágenes al inicio de las consultas. Por ejemplo, si un paciente ha tenido visitas previas, ya sea en el centro donde estamos o en alguna otra sede ligada, , se pueden integrar todas las imágenes anteriores antes de realizar los estudios de la consulta actual. Nuestros médicos se benefician de la posibilidad de consultar toda la base de datos y los estudios completos en lugar de solo ver cierta parte de ellos (como solo ver el printout) o estudios aislados (ver solo el actual o solo de visitas previas de forma individual).
Además, tenemos la ventaja de poder dar al sistema instrucciones para visitas futuras de cada paciente: en cuanto termina la última consulta, podemos tener listos conjuntos de imágenes, diagnósticos y, particularmente, el protocolo y tipos de imagen que nos gustaría obtener. Esto elimina cualquier preocupación o pregunta sobre lo que se requiere hacer y lo que se va a obtener en la siguiente visita. Dicho flujo de trabajo nos permite atender a un gran volumen de pacientes, a menudo muy complejos, en periodos de tiempo muy cortos.
OCT-A eleva la eficiencia
En el pasado, como especialistas en retina, veíamos principalmente escaneos rasterizados: rasterizar es transformar cualquier elemento digital vectorial en otro formado por píxeles o puntos de impresión; es decir, es el paso de la información capturada en vectores a puntos de imagen, para obtener una imagen estática. ¿Por qué es importante esto? Hoy en día, queremos/ “necesitamos” ver la información de todos los escaneos, por ejemplo: un cubo macular completo con todos sus scans horizontales, verticales, segmentaciones, etc. Con Retina Workplace, tenemos la capacidad de ver los registros punto por punto e identificar detalles y diferencias; esto nos permite tomar decisiones clínicas más informadas con respecto a nuestros pacientes.
Cuando la angiotomografía (OCT-A) salió al mercado, los oftalmólogos quedaron impresionados por sus capacidades, pero se sintieron decepcionados por la cantidad de trabajo que suponía revisar la multitud de imágenes. Con el formato actual de Retina Workplace y sus incrustaciones angiográficas, el médico puede hacer clic fácilmente en las distintas capas y ver los patrones de flujo. A continuación, puede mirar la exploración B y saber si hay suficiente flujo en la zona en la que las lesiones activas son motivo de preocupación.
Este ha sido un increíble paso para Retina Workplace así como para la OCT-A, que desde su integración con FORUM se ha vuelto mucho más accesible y útil para nosotros como clínicos.
Las imágenes de campo ultra amplio están alcanzando nuevas dimensiones, y no sólo en el ámbito del OCT
El campo ultra amplio de CLARUS es realmente lo mejor en imágenes de última generación. Por ello, realizamos imágenes de campo ultra amplio a todos nuestros pacientes, independientemente del estado de su enfermedad. En el pasado, el campo ultra amplio se reservaba para las enfermedades “extra maculares”;
Con la OCT mejorada, la eficiencia en la obtención de imágenes B-scan ha aumentado enormemente. El componente de registro ha supuesto, también, un gran avance ya que se registra y liga una imagen con la siguiente. Otra de las características que ha aumentado la eficacia, es la capacidad maximizada de la máquina para el seguimiento ocular (eye tracking) esto ha reforzado nuestra capacidad para capturar imágenes incluso en los pacientes más difíciles.
Por último, el perfil compacto del dispositivo CIRRUS permite integrarlo en cualquier clínica, incluso aquellas que cuentan con espacios reducidos.
Pero al darnos cuenta de que existían indicadores importantes más allá de las enfermedades maculares (como lesiones retinianas periféricas que se pasaban por alto debido a que en ocasiones la exploración no llega lo suficientemente lejos en la periferia retiniana), hemos optado por obtener imágenes de campo amplio en todos nuestros pacientes.
Esto ha demostrado ser especialmente útil para mejorar la atención al paciente en el ámbito de la retinopatía diabética. Las imágenes de campo amplio con medio de contraste (fluoresceína), nos permiten identificar rápidamente a más pacientes con lesiones periféricas que presentan falta de perfusión grave, así como a pacientes con riesgo de progresión a retinopatía proliferativa y que requerirán láser. Al reconocer a estas personas en una fase más temprana de la enfermedad, se puede reducir en gran medida el riesgo de que desarrollen etapas avanzadas como desprendimiento de retina traccional.
Además, la cámara de fondo de campo ultra amplio CLARUS permite una visualización de patrones de color real. Con otros sistemas de cámara, los oftalmólogos debían interpretar con cuidado las imágenes en color. CLARUS, gracias a su sistema de captación de luz con amplio espectro, nos permite observar fotografías de fondo de ojo con canales de color rojo, verde y azul simultáneos, y así tener imágenes con color real y contraste claro durante el examen clínico.
Optimización del flujo de trabajo en quirófano
Uno de los dispositivos OCT responsables de aumentar nuestro flujo de trabajo y eficiencia no está en nuestra clínica, sino en nuestro quirófano. En una variedad de escenarios quirúrgicos diferentes, el ARTEVO 800 iOCT mejora la capacidad de toma de decisiones quirúrgicas para analizar si hemos hecho algo correctamente o, en algunos casos, diagnosticar cuando algo se ha hecho incorrectamente. Hay una serie de situaciones en las que ARTEVO 800 iOCT ha tenido un impacto significativo. Estudios realizados en la Cleveland Clinic han demostrado que los cirujanos tienen una tasa de diferencia de 10 a 15 % entre su planificación quirúrgica y las maniobras y/o cirugía basadas en el resultado del OCT intraoperatorio.
El OCT y la inteligencia artificial integradas a la práctica clínica de retina y al diagnóstico por imagen, marcarán una gran diferencia en lo que respecta a nuestra atención y resultados clínicos, pero la OCT transoperatorio nos permitirá responder a preguntas como: ¿Hemos realizado una membranectomía completa de la membrana?, ¿hemos liberado toda la tracción? o ¿existen desgarros inadvertidos durante la vitrectomía en algún punto?
Inteligencia artificial: la próxima frontera para el cuidado de la retina
Creo que el tratamiento de la retina avanzará de dos maneras diferentes: en primer lugar, las terapias tendrán una acción mucho más prolongada, y, al mismo tiempo, la inteligencia artificial (IA) ofrecerá la oportunidad de implementar metodologías de monitorización a distancia. Con la IA integrada en los dispositivos de monitorización, los pacientes podrán utilizar su smartphone o tableta desde casa para enviar los datos adquiridos a su médico y preguntarle: ¿Estoy bien o tengo que acudir a la clínica para otro tratamiento?
Esta es otra forma en que la tecnología se va a utilizar para clasificar mejor al paciente y ayudarle a entender si es pertinente programar una cita o no. A la par de tener una buena atención a largo plazo, este modelo disminuirá la necesidad de que el paciente acuda cada mes (o cada dos meses) para una evaluación, lo que será de gran comodidad.
La integración de los datos clínicos en el proceso de toma de decisiones mediante la IA tendrá un impacto muy positivo en el futuro de los cuidados de pacientes con patología de retina. La evaluación conjunta de datos biométricos con datos de imagen y su concordancia permiten determinar la progresión de la enfermedad; por ejemplo: en retinopatía diabética se facilita el poder predecir qué paciente desarrollará una enfermedad proliferativa.
En estos pacientes complejos entran en juego muchos factores diferentes para su progresión. Nuestra esperanza es que este algoritmo sea útil para el paciente que está sentado hoy delante de usted. Al cargar los datos –mujer, mayor de 65 años, A1c moderadamente alta, pero sin retinopatía– podríamos determinar la probabilidad de progresión de este paciente en tres meses, seis meses y un año.
A partir de los resultados, utilizando un enfoque basado en la evidencia, podremos planificar mejor su seguimiento, de modo que los recursos sanitarios y el dinero no se utilicen innecesariamente.
Conclusiones
No se puede subestimar la importancia de la tecnología, para mantener la eficiencia en la atención de pacientes con enfermedades de retina de gran actividad (tanto en lo que respecta a los flujos de trabajo con los pacientes como a la toma de decisiones de tratamiento). Nuestra capacidad para aprovechar las últimas tecnologías está en correlación directa con nuestra capacidad para tratar mejor a nuestros pacientes. En cuanto al futuro de la atención retiniana, la informática y la inteligencia artificial están abriendo las puertas a tratamientos más duraderos y a una mejor predicción de la progresión y el riesgo de la enfermedad, dos factores que cambiarán las reglas del juego para los oftalmólogos y retinólogos y las personas a las que atienden.
